2 以老年髋部骨折救治为契机,探寻适合国人的标准化流程某种疾病治疗的标准化流程又称为治疗指南,它往往是多中心、大样本、随机对照前瞻性研究或循证医学的结果,是一个国家医疗水平成熟的标志之一。澳大利亚早在2010年就提出了髋部骨折的治疗指南,并根据临床实践不断进行更新。虽然我国老年髋部骨折患者数量庞大,但在治疗指南方面仍然处于起步阶段。尽管如此,国内一些专家已经敏锐地意识到了问题的严重性,并且率先进行了探索。张长青教授率先建立了老年髋部骨折绿色通道,以“急诊评估与准入,麻醉会诊与准备,术后监护和康复”为工作核心,力求使>65岁的老年髋部骨折患者经绿色通道在伤后48 h内接受手术。这种绿色通道的核心理念是通过建立多学科协作团队做好老年髋部骨折患者的围术期处理。Marcantonio等建立了积极的老年咨询团队,重视处理老年髋部骨折患者的水电解质失衡、疼痛等一系列围术期问题;并采取早期拔出尿管,鼓励患者早期下地活动,预防性给予低剂量氟哌啶醇等措施,使谵妄的发生率降低了22%。Lundstrom等则专门建立了老年骨科病房,对患者进行专业化诊治,降低了褥疮、泌尿道感染、谵妄等合并症的发生率。受到这种医疗模式的启发,笔者所在的医院于2012年在国内率先成立了老年骨科病房,提出了多学科医护合作诊疗模式治疗老年骨折,即“每位患者一入院即由多学科诊疗团队对患者全身情况及专科病情进行综合性评定(入院评估),并在24 h内针对特定患者制定个体化综合诊治和康复训练方案,并根据患者病情变化随时进行调整。术前会同麻醉科医师制定麻醉方案(术前评估),术后当天即开始有针对性进行功能训练,鼓励患者早期离床。”这种多学科医护治疗模式具体表现在:(1)对围手术期老年髋部骨折患者加强营养支持;(2)补液时注意出入量,一定要做到“出大于入”,避免迅速补血补液造成的心衰;(3)注意保持水电解质平衡;(4)手术应该争取在伤后24~36 h内进行,手术要力求简单,以微创为方向;(5)术后鼓励患者早期功能锻炼,回病房即开始行连续被动训练(continuouspassive motion, CPM)和足底泵等功能锻炼,术后第1天包括坐起,肺部功能锻炼,下肢肌肉等长收缩。术后第2天坐床缘,双下肢摆动练习,逐渐直腿抬高等练习。第3天包括站立及使用辅助器械(助行器等)情况下进行双下肢非限制性负重,逐步过渡到移步及行走,摔倒的预防方案也作为术后早期功能锻炼的一部分;(6)术后应用低分子肝素预防深静脉血栓,可按常规给予6 000U/次,2次/d。但对于心脏瓣膜置换术后常规抗凝的患者,需要联合血液内科、心血管内科会诊,寻找最佳的抗凝方案;(7)大部分患者首选采用区域阻滞麻醉,减少术后并发症,必要时全麻,插管全麻患者术后往往多痰或排痰困难。老年骨科成立一年多来,宋朝晖等共诊治老年粗隆间骨折297例,将其与前一年在普通骨科病房诊治的136例患者进行对照。发现实验组合并症检出率明显提高,围术期并发症显著下降,卧床时间缩短。提示在大型骨科专科医院建立老年骨科专科病房,探索老年髋部骨折治疗标准化流程具有重要的现实意义。杨宗酉等较为详尽地介绍了股骨颈骨折治疗的现状和不足,不但对以股骨颈骨折诊治为课题的研究生具有很好的帮助,对临床骨科医师也有较好的参考价值。刘勃医师的Pipkin IV型骨折治疗策略及疗效分析从严格意义上讲不属于髋部骨折的范畴,但其收集35例Pipkin IV型骨折患者的资料难能可贵,且随访时间较长,最长达84个月。他通过对不同手术方式的选择和预后之间的关系为我们今后处理这类棘手骨折提供了较高的参考价值。3 展望今后我国老年髋部骨折乃至整个老年骨科的发展核心是建立多学科协同治疗中心,而建立老年创伤骨科专科病房无疑是实现这种多学科合作的最佳实现形式。在不久的将来,甚至会出现专业化的老年骨科医院,以适应我国迅速老龄化的趋势。此外,“老年骨折绿色通道”的理念对于指导老年骨折的急诊处理具有积极意义,是未来的发展趋势之一。总之,我们坚信通过中国骨科医师的努力,我们必将实现老年骨折患者的“医护康复一体化治疗”,探索出适合中国国情的老年骨折诊疗指南,从而在世界骨科舞台上拥有中国自己的声音。
随着世界人口老龄化的加剧,骨质疏松骨折患者逐年增加。老年骨质疏松骨折中,髋部骨折约占到了50%以上。全世界髋部骨折患者1990年约有126万,到2025年将会增加一倍,而到2050年全将会达到450万。我国正在进入老龄化社会,推测1980~2020年老年人口将成倍增长,相应的老年骨折发生率每10年增加30%,髋部骨折人数也呈4倍数量上升,医疗费也随之剧增。这就意味着到2020 年,我国用于髋部骨折的医疗费用将达600亿美元,到2040年约需2 400亿美元。我院2003-2007年共收治髋部骨折患者2 305例,其中>60岁患者1426例,占64.3%;而2008-2012年共收治髋部骨折患者4 101例,其中>60岁患者2 853例,比例高达70%。老年髋部骨折患者只有30%能恢复到伤前的生活状态,给患者的家庭和社会造成沉重的经济负担。鉴于这种严峻的形势,我省在第一批省长卫生重大专项计划中就率先开展了“制约河北社会和家庭发展的老年髋部骨折的防治”的重大科研攻关。1 化挑战为机遇,做好老年髋部骨折的科研工作联合国在关于老年化问题的文件中指出:“请铭记:20世纪的社会老龄化问题将是人类历史上前所未有的,对任何社会都是一项重大的挑战”。这种挑战对于有13亿人口,且已提前进入老龄化社会的中国显得尤为严峻,但也为中国骨科医师提供了前所未有的机遇。这种机遇集中体现在科研方面,就老年髋部骨折乃至其他各个部位骨折而言,我们长期以来无论在骨折分型、手术指证、内固定器材选择乃至治疗指南上都照搬西方骨科经典教科书。而国外的这些理论是从其相对有限的病例资料上总结得出的结论,由于病例有限,其正确性有待进一步的实践检验,并且未必适合于国人。笔者认为,我们应该抓住这个老年髋部骨折科研的黄金时期,作出中国学者自己的创新贡献。“股骨头、干三维互动复位技术治疗难复位性股骨颈骨折”就是其中的典型代表之一,是理论创新和技术创新的结晶。理论创新在于对难复位股骨颈骨折的定义,即“在C形臂X线机透视下,连续3次牵引复位位置不满意者”,这种骨折占全部股骨颈骨折的5%左右。技术创新在于这种三维互动复位方法打破了以往传统的骨折复位中远端对近端的观念,创造性地以近端对远端的方式实现了股骨颈骨折的闭合复位。笔者率先报道这项技术以来,国内外学者都开始应用这种微创方法,摒弃了创伤大的切开复位内固定治疗难复位性股骨颈骨折的手术。笔者欣喜的看到了这项技术在基层医院的应用。本期张长青医师应用该技术治疗了40例难复位型股骨颈骨折,术中平均出血21 ml,平均随访21个月后骨折均获得愈合,4例患者发生了股骨头坏死(坏死率10%),末次随访时平均Harris得分为81分。充分说明三维互动技术治疗难复位型股骨颈骨折的微创优势,笔者希望它能够造福更多的患者,并且在实践过程中进一步得到改进。部分老年髋部骨折(尤以股骨颈骨折多见)患者伤后疼痛症状轻微,初次X线检查并不能发现骨折线。对这类患者应该行CT或MRI检查,以排除骨折。一旦漏诊,患者下地行走2~3周后往往发生骨折移位,造成股骨头坏死等严重后果。对于不肯行CT或MRI检查者,应向其交代病情,嘱其3周后复查X线片证实无骨折后方可下地行走,这一点已取得了国内外学者的认可。但近年来,笔者在临床中遇到相当一部分X线诊断为股骨颈不全骨折(Garden I型)患者,经CT检查证实为完全骨折,也有在基层医院诊断为不全骨折,故未采取手术治疗而继发移位。笔者通过一系列影像学和临床研究发现,成人GardenI型骨折并不存在,提醒医师对此引起重视,避免漏诊和误诊。另一方面,我们要珍惜大量老年髋部骨折患者的临床资料,进行细心的观察和研究,发现新问题,在世界骨科舞台上提出我们自己的观点。
全世界每年约进行髋关节置换术200万例,为众多髋关节伤病患者解除了痛苦,提高了他们的生活质量。随着科学技术的不断发展创新,人工关节性能越来越好,手术也越来越完善,但这些都不能代替或减少术后的康复锻炼。因为只有积极、适当的功能锻炼,才能达到满意的效果。那么,患者该怎样锻炼呢? ■术前锻炼 手术前,病人可以进行直腿抬高锻炼。方法:患者平卧床上,下肢伸直,尽量抬高,然后放下,如此反复动作。此法练习股四头肌收缩,可加强伸膝力量,为手术后恢复打下基础。 ■术后锻炼 由于固定方法不同,手术后开始活动的时间也不一样。应用骨水泥固定人工髋关节的,手术时即将假体与骨骼牢固连接。术后早期,病人就可以在床上活动关节,两周后可试着借助拐杖下地站立,一个月后逐渐恢复行走功能。未应用骨水泥的,需待骨组织慢慢长入假体孔隙,锁定假体,一般术后3个月才可借助拐杖逐渐负重,大约半年以后,方可恢复正常行走。 功能锻炼可由医生指导在家中进行。要注意循序渐进,主要是活动下肢各个关节,加强肌肉力量。也可使用关节功能康复仪,被动活动关节。锻炼时,避免髋关节的内收、外旋,以免发生脱位。患者可先做卧床练习,然后扶拐站立,适应后再扶拐行走。最终可以弃去拐杖,独立行走,甚至骑自行车。 ■终身注意事项 ★无论站立或坐着,弯腰不要超过90°。 ★坐着或躺着时,避免双腿交叉(俗称二郎腿)或盘腿动作。 ★转身时要整个身体转动,不要只转动上身。 ★不要弯腰屈髋拾物,应使用延长杆或请人帮忙。 ★椅、凳、沙发宜稍高,最好有靠背和扶手。大小便不宜用蹲厕,马桶也不宜太低,最好装有扶手,以利起身站立。
传统的足踝部畸形的矫正基本都是通过一次手术或者多次手术进行软组织的松解、平衡、截骨、矫形,矫正的畸形往往需要通过各种内固定材料结合外固定石膏来获得一种术后“静态”的维持。由于术后需要“静态”的维持,所以所有的矫形目标都需要通过手术完成,而不能通过运动中的模造来矫形,Ilizarov技术所遵循的“张力-应力法则”和“牵拉组织再生技术”,在一定程度上打破了传统的矫形模式,尤其在同一肢体多处畸形的矫正上,更显示了无可比拟的优势。目的:探讨Ilizarov技术治疗合并患肢短缩的足踝部畸形的临床疗效。方法:回顾分析2006年8月至2012年10月采用Ilizarov技术治疗的17例下肢及足踝部畸形患者的临床资料。其中男10例,女7例,年龄20~37岁,平均27.5岁。小儿麻痹后遗症导致患肢短缩合并足踝负重位外翻畸形患者5例,先天性马蹄内翻足合并患肢短缩7例,高弓足合并患肢短缩3例,跟腱挛缩、仰趾畸形合并患肢短缩2例。所有患者在有限手术重建足踝部软组织平衡或者截骨矫正畸形后安装Ilizarov组合式外固定支架,同时做胫骨的延长。结果:17例患者佩戴Ilizarov支架的时间是16~44周,足踝部矫形支架在3~6个月矫形满意、骨融合确实后单独拆除,骨延长支架根据需要继续佩戴。所有患者都获得随访,随访时间6~48个月,患肢延长2~6 cm,延长段骨矿化满意,足踝部矫形满意,足踝功能参照AOFAS评分,术前43±5.1,术后76±7.2。结论:对于各种原因导致的合并下肢短缩的足踝部畸形的矫治,Ilizarov技术灵活的器械组合可同时完成多方向的畸形矫正,在矫正畸形的同时实施骨延长术,具有显著的优越性。关键词:足踝关节;畸形;骨延长;外固定;Ilizarov技术
1 踝关节复合体的解剖踝关节复合体由踝关节的骨性结构及其韧带结构共同组成。踝关节的骨性结构由胫骨远端关节面穹窿部、内外踝与距骨组成。主要包括距骨体马鞍形顶与胫骨远端关节面所构成的关节和下胫腓间的关节,另外距骨体两侧的关节面还与相应的内、外踝构成关节。踝关节的韧带结构主要包括下胫腓复合体及内外侧副韧带系统三个部分。下胫腓复合体将胫腓骨远端紧密相连,主要包括三个部分:①下胫腓前韧带,连接胫骨前结节与外踝;②下胫腓后韧带,连接胫骨后结节与外踝;③骨间韧带,连接腓骨和胫骨,向上与小腿骨间膜相延续。从坚强程度来说,骨间韧带最为强韧,下胫腓后韧带次之,而下胫腓前韧带最为薄弱。故下胫腓联合后方的损伤多表现为胫骨后结节的撕脱骨折,而前方的损伤通常为下胫腓前韧带的撕裂。外侧副韧带由距腓前韧带、跟腓韧带及距腓后韧带组成。距腓前韧带起于外踝前缘,止于距骨颈。内侧副韧带(又称三角韧带)由浅层和深层两部分组成,浅层跨越踝关节和距下关节两个关节,而深层只跨越踝关节一个关节,但是有时候也不是绝对的。浅层分成四束,分别为胫舟韧带(位于最前方,发自内踝前丘前缘,进入舟骨背面内侧,可能也有部分止于距骨)、胫距后浅韧带(发自丘间沟,止于内侧距骨结节和载距突)、胫跟韧带(位于胫弹簧韧带的深层,起自内踝前丘内侧表面,止于载距突内缘)和胫弹簧韧带(位于最浅层,起自内踝,垂直向下,止于弹簧韧带的浅层并形成为其主要部分,是三角韧带浅层中最坚强的部分),其中胫弹簧韧带和胫舟韧带是恒定存在的。三角韧带深层由胫距后深韧带(发自内踝丘间沟,止于距骨关节面下方的内侧面)和胫距前深韧带(发自内踝前丘和丘间沟,止于距骨内侧关节面前部以远处)组成,前者是唯一恒定存在的。2 踝关节复合体的生物学作用在踝关节复合体的作用下,距骨与整个踝穴的关节面无论在踝关节背伸或跖屈等各个位置上均保持紧密的接触,这对于踝关节负荷的均匀分布具有很重要的意义。下胫腓复合体组成胫腓骨下段的微动连接,运动方式主要为旋转和平移的复合运动,使踝穴在稳定的同时又留有一定的弹性和适应性。同时,下胫腓复合体还有传递和调节腓骨负重的作用,约1/6 的体重通过下胫腓连结传递至腓骨,并可以动态微调胫腓骨的负荷比例。三角韧带是维持踝关节稳定性最为重要的解剖结构之一,浅层主要限制距骨外展并防止距骨倾斜,深层是防止距骨旋前的主要韧带。Michelson 等进行体外试验发现,切断三角韧带深层会明显造成踝关节在各方向上的稳定性改变。Burns 等亦进行了足踝部的体外力学试验,首先完全切断下胫腓联合韧带后,发现下胫腓联合仅轻微增宽,胫距关节接触面积及峰值压力均无明显变化,进一步切断三角韧带后,下胫腓联合出现明显增宽,胫距关节接触面积减少39%,峰值压力增加42%。当踝跖屈时,距腓前韧带是防止距骨向前移位的主要结构。该韧带最为薄弱,在踝内翻损伤常易伤及。跟腓韧带呈椭圆形,扁平,较距腓前韧带强,起于外踝尖端,止于跟骨外侧面,是踝部唯一的关节囊外韧带,踝背伸时能稳定踝关节和距下关节,抵抗内翻。距腓后韧带更为强韧,起于外踝内侧,向后附着于距骨后部的外侧结节,近水平位走行,能防止距骨旋后半脱位。3 踝关节复合体急性损伤的部位和机制踝关节复合体损伤的机制和损伤部位是由受伤时足所处的位置和暴力方向决定的,通常伴有外踝骨折,同时伴有内踝前或后丘的骨折少见,罕见单纯损伤。根据踝关节骨折的AO 分型和Lauge-Hansen分型,旋后-外旋型(AO分型B型常见)损伤部位根据暴力大小顺序为下胫腓前韧带断裂-腓骨远端螺旋斜形骨折-下胫腓后韧带断裂或后踝骨折-内踝骨折或三角韧带断裂;旋前-外旋型(AO分型C型常见)损伤部位则顺序为内踝横行骨折或三角韧带断裂-下胫腓前韧带断裂-踝关节面以上腓骨短斜形骨折及骨间韧带撕裂-下胫腓后韧带撕裂或胫骨后外侧撕脱骨折;旋后-内收型(AO分型A型常见)损伤部位顺序为腓骨在踝关节平面以下横形撕脱骨折或者外侧副韧带撕裂-内踝垂直骨折;旋前-外展型损伤相对少见。综上,下胫腓联合和三角韧带损伤主要由旋转暴力所致,当没有内踝骨折时,AO分型B型骨折先有外踝骨折、下胫腓前后韧带损伤然后才是三角韧带损伤(不一定断裂);而C型骨折先有三角韧带断裂然后才是下胫腓前后韧带、骨间韧带断裂和外踝骨折。鉴于下胫腓复合体中,骨间韧带最为强韧,而B型骨折一般未伤及骨间韧带,所以该型骨折一般不需要处理下胫腓联合,视情况处理三角韧带断裂即可,而C型骨折一般来说需要同时处理三角韧带和下胫腓联合损伤。4 踝关节复合体急性损伤的诊断以往下胫腓联合损伤的术前诊断主要依靠踝关节正、侧位和踝穴位X线片:①前后位或踝穴位片上胫骨远端关节面以近1 cm处下胫腓间隙≤6 mm;②前后位片胫腓骨重叠>6 mm;③踝穴位片胫腓骨重叠>1 mm等。现在认为多层螺旋CT的MPR横断位图像可清晰观察下胫腓联合间隙的宽度变化,能更准确地判断下胫腓联合是否损伤;也可以采用MR检查评估下胫腓联合损伤,准确率颇高,但因比较昂贵,大规模临床应用较为困难。近来,术中关节镜检对诊断下胫腓联合损伤的应用价值受到重视,术中通过关节镜可以直视下胫腓前后韧带的损伤情况并可以做修复,但美中不足是无法看到骨间韧带。三角韧带损伤的诊断方法包括X线、B超、MR、关节镜检查等。X线检查前后位及踝穴摄片,如果踝关节内侧间隙>4 mm,要考虑三角韧带损伤的可能性,需要更进一步的检查来确认。外翻应力位摄片如距骨倾斜度在5°~10°,甚至更大则提示三角韧带损伤,但多因患者疼痛无法配合。B超检查具有廉价、快速等优势,但其检查效果与操作者的经验关系很大,具有不确定性。MR检查能够清晰地显示三角韧带深层和浅层的损伤情况,对于评估预后和决定手术方案具有重要意义,缺点是价格昂贵,大规模推广受到限制。关节镜检查近来受到重视,踝关节镜能够观察到三角韧带深层的损伤情况,利用探钩等辅助器械,可以探查韧带的松紧度和损伤程度等,同时能观察有无关节软骨损伤,对于决定是否需要切开修复三角韧带损伤具有重要意义。5 踝关节复合体急性损伤的手术适应证目前临床上广泛认同的固定下胫腓联合的手术适应证是:①内踝三角韧带损伤未修复,腓骨骨折线高于踝关节水平间隙上方3 cm 以上;②未行固定的腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤;③陈旧性的下胫腓分离;④下胫腓联合复位不稳定。术中判断下胫腓联合的稳定性常采用Cotton 试验和应力外旋试验。Cotton 试验指在固定了内外踝骨折以后,固定胫骨远端,用尖钩轻轻向外牵拉腓骨并观察,如果活动超过3~4 mm 则提示有明显的下胫腓不稳定,需要固定。也可以于内外踝骨折固定后行踝关节应力外旋试验,若透视下踝穴位X线片胫腓间隙较前增宽>3 mm,则认为不稳定需要固定下胫腓联合。对于三角韧带急性损伤的治疗原则目前仍存在争议,部分学者认为三角韧带尤其是深层的解剖特点导致其修复困难,且以往单纯固定骨折,不修复三角韧带也可获得较好的临床效果,主张不需修复三角韧带,除非有三角韧带嵌入导致踝关节内侧间隙导致复位困难才考虑切开探查。而也有很多学者认为,如三角韧带损伤,没有影响踝关节的稳定性时,可以考虑采取保守治疗,而当三角韧带尤其是深层完全断裂时,近来的体外的生物力学试验均证实其会明显影响踝关节的稳定性,如通过石膏或支具固定,期待其自身愈合,往往很难达到理想的效果,其一是张力不够,容易导致后期内侧不稳定;其二往往是瘢痕修复,韧带的力学强度和弹性较差;因此认为应手术修补三角韧带断裂,尤其是对于年轻患者、运动员以及对功能要求较高的患者。作者认为决定修复与否最重要的依据是踝关节的稳定性,如果合并单纯的外踝或外后踝AO分型B型骨折,没有明显下胫腓联合损伤的患者,内侧存在瘀斑、压痛,在骨折固定后,进行应力外旋试验,踝关节内侧间隙仍增宽在3~4 mm或者更宽者,则考虑内侧不稳定,需行切开修复。如果合并外踝或外后踝踝关节AO分型C型骨折,从其受伤机制考虑,此时三角韧带已先行断__裂,且一般伴随下胫腓复合体中骨间韧带的断裂,如骨折固定后,行应力外旋试验,踝关节内侧间隙仍增宽在3~4 mm或者更宽者,则考虑同时手术处理三角韧带和下胫腓联合。6 踝关节复合体急性损伤的治疗如果没有出现踝关节的不稳定,复合体急性损伤可以保守治疗,石膏或支具固定6~8 周后逐步下地负重。如出现了上文手术适应证所列情况,则需行手术治疗以恢复踝关节的稳定性。下胫腓联合固定物,一般采用l~2 枚直径为3.5~4.5 mm的皮质骨螺钉(一般来说,2 枚螺钉或1 枚较粗的螺钉能提供更高的稳定性)紧靠下胫腓联合的上方,平行于胫距关节面且从后向前倾斜25o~30o,固定3 层皮质(腓骨双侧、胫骨外侧皮质),螺钉顶端位于胫骨髓腔内,目的是踝关节活动时可以适应下胫腓联合的正常微动,不容易发生螺钉折断;螺钉也可以穿透4 层皮质,一是能提供更好的稳定性,二是如果发生螺钉断裂,可以从胫骨内侧开窗轻易取出断钉。之所以采用皮质骨螺钉主要是维持下胫腓联合的正常位置,而不是对其加压从而使下胫腓联合变窄,致踝关节背伸受限。固定下胫腓联合时踝关节应处于背伸位,因为距骨体关节面略呈前宽后窄,这样可以避免踝穴狭窄而导致关节背伸受限。也有文献认为下胫腓固定时踝关节的位置并不影响功能。下胫腓联合固定物除了螺钉以外,还可以考虑胫腓钩。胫腓钩勾向腓骨后方,环部固定在胫骨前方并通过环部用松质骨螺钉固定。其优点是可以允许下胫腓联合正常的微动,不易折断。弊端是对下胫腓联合稳定性的维持不如螺钉。另外,还可以采用1~2枚4.0 mm或4.5 mm可吸收螺钉固定下胫腓,其优点是避免二次手术取出内固定物。在腓骨近端骨折合并下胫腓联合、三角韧带损伤时尤其适用。近来,高强度缝线固定下胫腓联合的临床应用渐趋广泛,文献报道其优点包括可以较早地恢复日常活动等,但其固定的可靠性尚存在争议。下胫腓联合内固定物取出时间:目前尚存在争议,大部分文献认为术后应常规取出下胫腓螺钉以免限制踝关节活动或导致螺钉断裂,但时间不宜太早,以防由于尚未愈合而致下胫腓联合再分离,术后8~12 周以后取出螺钉比较合适。取出前应限制踝关节的负重以免出现螺钉断裂。也有研究认为螺钉固定3 层皮质的情况下可以允许术后负重,且可以保留螺钉至取内外踝固定时一块取出,也未发现明显不良后果。如需修复三角韧带,则加行内侧切口,以内踝尖前下方2 cm处为中心行4~5 cm纵弧形切口。切开皮肤皮下,注意勿伤及内踝前缘的大隐静脉及伴行的隐神经。如果三角韧带损伤严重,此时即可见内踝关节囊完全撕裂,内踝骨性结构及其损伤的浅层和深层三角韧带清晰可见。如果损伤较轻,则需要进一步显露,横行切开胫后肌腱的浅层腱鞘,拉开胫后肌腱,即可以见到腱鞘的深层,即三角韧带的浅层,此时一般可以看见浅层的断裂,拉开浅层即可见到三角韧带深层,必要时可以用力外翻踝关节以便显露。显露韧带后,其断裂部位分为三类,其一为从内踝止点处断裂;其二为从中部断裂;其三为从距骨止点处断裂。第一类损伤于内踝止点处拧入2 枚可吸收或金属锚钉进行修复。从中间断裂的直接以1-0可吸收缝线缝合修复。从距骨止点处断裂者从止点处拧入2 枚可吸收或金属锚钉进行修复。一般来说,韧带的探查和锚钉、缝线的预置最好在外踝骨折固定前进行,因此时尚未复位,内踝间隙较宽,操作较方便,而缝线的拉紧打结应在外踝骨折固定后进行。在缝线打结时,应注意保持原有韧带长度略缩短即可,通过直视下观察以保持踝关节适合的内侧间隙,不可打得太紧以免韧带短缩太多而影响后期功能恢复。在完成三角韧带深层的修复后,再在透视下行应力外旋试验,如试验阴性则说明修复效果满意,如试验仍阳性,则检查缝合是否过松,是否需要重新处理,最后,以2-0 可吸收缝线缝合断裂的三角韧带浅层,逐层关闭切口。术后应用踝关节背伸90°位短腿支具固定患侧踝关节4 周,期间嘱患者主动伸屈足趾,每日100 次,主动伸屈踝关节,但不超过10°,每日10 次。4 周后每天主动活动踝关节角度增至30°,每日仍10 次。未行下胫腓固定者复查X线片示骨痂形成者,术后6 周可以拄拐部分负重,术后8周完全负重。